Tendinopathie

Les tendinites n’existent pas. Étymologiquement, tendinite signifie « inflammation du tendon ». Les anatomo-pathologistes ont montré il y a quelques années déjà, que l’on ne retrouvait pas de cellularité inflammatoire dans le cadre de pathologies tendineuses chroniques. Il s’agit en réalité de pathologies micro-traumatiques de surmenage liées principalement à des excès de contraintes mécaniques sur un tissu, fragilisé par différents facteurs, voire dégénératif. Il est plus juste d’utiliser le terme de tendinopathie (plus d’infos sur tendinopathie.fr), terme générique des atteintes tendineuses et qui signifie « maladie du tendon ». D’autres termes tout aussi corrects précisent la région du tendon en souffrance : enthésopathie, tendinopathie corporéale*. On parle également de tendinose lorsque l’on fait référence à une forme dégénérative de tendinopathie.

Il faut raisonner à l’échelle cellulaire

C’est à l’échelle microscopique que se constate l’inflammation avec l’intervention de cellules inflammatoires que sont les polynucléaires, mastocytes, macrophages… Il se trouve que l’on ne retrouve pas ce type de cellules dans le cadre des tendinopathies** (excepté en phase aiguë, soit les 3 premiers jours). Si dans certains cas, l’aspect tuméfié du tendon peut laisser croire à une réaction inflammatoire ; cette donnée macroscopique n’est en fait que le résultat de la formation d’un réseau neuro-vasculaire à la périphérie du tendon. Cet épaississement parfois très important est la conséquence de tentatives naturelles de cicatrisation. En vain. Ces tentatives de cicatrisation sont responsables d’un surplus de substance fondamentale qui va entrainer un désordre spatial des fibres de collagène du tendon. La structure globale du tendon va être modifiée et la fonction deviendra douloureuse.

Ces données nous apportent plusieurs éléments de réponse quant à la douleur d’une tendinopathie :

  • l’intima des néo-vaisseaux est chargé de nocicepteurs, sensibles à la moindre excitation. Le réseau nerveux nouvellement formé à la périphérie du tendon ne demandera qu’à transmettre les influx nerveux douloureux au SNC ;
  • le surplus de substance fondamentale va créer une zone sous pression hyperalgique.

Au cours d’un épisode tendinopathique, la douleur n’est pas liée à l’inflammation mais à ces 3 éléments témoignant de la chronicité de la tendinopathie. La PEC du premier épisode de tendinopathie sera donc capitale pour éviter un passage à la chronicité avec mise en jeu d’un processus imparfait de cicatrisation qui va ternir le pronostic de guérison.

Tendinopathie

 

Un tissu fibreux et mal vascularisé

Le tendon est constitué de tissu conjonctif dense, c’est à dire qu’il est riche en fibres de collagène et pauvre en cellules. La faible proportion en cellules par rapport au tissu musculaire par exemple, lui confère une activité métabolique relativement faible et de ce fait un potentiel cicatriciel défavorable. De plus, l’adaptabilité du tissu tendineux aux contraintes mécaniques sera limitée. Quant à sa résistance mécanique pure, le tendon est à l’état physiologique une structure très résistante de par sa teneur et sa richesse en collagène. Mais il vieillit mal et n’évolue pas considérablement, ce qui en fait avec l’âge un tissu vulnérable, prétendant aux lésions et aux nécroses. Cette vulnérabilité est liée à son faible potentiel métabolique mais également à une vascularisation faible et indirecte, et de moins en moins bonne qualité au cours du vieillissement. On pense notamment à la portion corporéale la plus étroite du tendon calcanéen qui ne saigne quasiment pas lorsqu’elle se rompt.

L’influence de facteurs extrinsèques et intrinsèques

L’apparition des tendinopathies s‘explique par des excès réguliers ou brutaux de contraintes mécaniques sur un tissu tendineux fragilisé par différents facteurs. Le « too much, too soon and too fast » des anglo-saxons résume assez bien le principal facteur de risque qu’est le défaut de préparation. Des changements ou des reprises d’entrainements mal dosés ou inadaptés, vont contraindre des tendons non préparés ou fragilisés par des facteurs intrinsèques. On compte parmi les principaux facteurs intrinsèques: l’âge, l’hérédité, l’état général.

Notons que le travail musculaire excentrique est reconnu pour être pourvoyeur de lésions musculo-tendineuses. Un renforcement et une préparation des éléments antigravitaires seront alors indispensables pour prévenir les lésions micro-traumatiques des tendons pour des sports en charge comme le ski, le football ou le basket.

Revoir les traitements

Cette donnée physio-pathologique qu’est l’absence d’inflammation pour certaines formes cliniques de lésions tendineuses (overuse syndrom) remet en cause un bon nombre de traitements couramment utilisés. Certains traitements prescrits qui n’ont qu’un effet placebo sont bel et bien coûteux pour l’assurance maladie (pommades anti-inflammatoires à faible concentration). D’autres seront plus préjudiciables que bénéfiques pour le patient de par leurs effets secondaires, et ce, d’autant plus qu’une tendinopathie peut rester douloureuse plusieurs mois (AINS per os). Le coût direct mais aussi indirect lié à la prise d’AINS par voie orale peut vite devenir conséquent sur le plan économique et sanitaire dans le cadre d’une tendinopathie chronique. Les AINS sont parfois prescrits en phase aiguë, mais en sachant que l’inflammation est un phénomène naturel qui permet d’initier le processus de cicatrisation, quel est l’intérêt si ce n’est de retarder la cicatrisation ?

Quant aux infiltrations, leurs résultats sont très aléatoires mais parfois aussi, spectaculaires à court terme sur la douleur. Ce traitement doit cependant être administré dans des cas bien précis. Par exemple : un gérant de restaurant de plage sur la côte d’azur ne peut pas se permettre financièrement de s’arrêter de travailler 2 semaines au mois d’août. Tout comme un triathlète ne « peut » renoncer à disputer la compétition finale pour laquelle il s’est préparé toute la saison.

Ce sont deux cas, celui d’un professionnel et celui d’un sportif qui justifieraient une infiltration ponctuelle. Notons en revanche que les infiltrations n’ont aucun effet sur la cicatrisation et qu’elles ont même un effet délétère sur la structure du tendon.

Quant à la cryothérapie, elle ne fait l’objet d’aucun consensus pour le traitement des lésions tendineuses. Son indication est discutable. Il est certain que malgré ce que l’on puisse trouver dans la littérature, glacer 4 fois 30 min par jour son tendon ira contre tout espoir de cicatrisation spontanée. En revanche, l’application de chocs thermiques restent discutables mais ne nuiront pas de manière significative à la réparation tendineuse.

Les raisons d’utiliser la cryothérapie

  • diminuer la pression dans le réseau vasculaire péri-tendineux et ainsi décharger les nocicepteurs
  • hypo-esthésier temporairement le tendon
  • drainer les débris tissulaires provoqués par un effort physique ou par une thérapie par ondes de choc ou MTP.

Les raisons à contre indiquer la cryothérapie

  • le froid va réduire l’activité métabolique déjà faible du tendon
  • le froid va augmenter la viscosité au sein du tendon, ce qui explique que lors d’une activité, le tendon devient de moins en moins douloureux au fur et à mesure qu’il se réchauffe
  • le froid va aller à l’encontre des effets hyperhémiants recherchés par certaines techniques : ODC, laser CO2, MTP.

La cryothérapie semble procurer des effets plus négatifs que positifs sur le tendon. Ce n’est donc pas une technique à retenir et à privilégier pour le traitement des tendinopathies chroniques.

Conclusion

Les données anatomo-pathologiques que l’on a actuellement sur les lésions tendineuses n’ont pas pour seule conséquence une simple nuance littéraire. Elles nous permettent de remettre en cause les traitements médicaux et kinésithérapiques classiques des tendinopathies. On peut de ce fait expliquer les mauvais résultats thérapeutiques par l’incohérence de traitements reposants sur des spéculations physio-pathologiques. Actuellement, une PEC bien conduite doit rechercher des effets trophiques et mécaniques jusqu’à obtenir une mécanisation fonctionnelle du tendon. Il faut en revanche oublier toutes les formes de traitement anti- inflammatoires ; sans effet sur le tendon et désastreux à distance pour certains. Pour synthétiser il faut opter pour une conduite thérapeutique locale et active et non plus générale et passive.

* Notons que nous considérons ici les pathologies du tendon lui-même et non pas des éléments péri-tendineux qui sont le siège d’inflammations (ténosynovite, péritendinite).

** Nous ne considérons pas les pathologies rhumatismales mais bien les formes micro-traumatiques des tendinopathies.