Tendinopathie d’Achille : traitement conservateur

Les pathologies du tendon d’Achille concernent le plus souvent le corps du tendon mais également son enthèse sur le calcanéus. Malgré un calibre qui en fait le tendon le plus volumineux de l’organisme, le tendon calcanéen est le siège de lésions tendineuses d’origines micro-traumatiques et dégénératives. On explique la vulnérabilité de ce tendon par la faible vascularisation dont bénéficie la partie corporéale centrale, et par la sur-sollicitation dont est soumis ce tendon au cours des activités quotidiennes et sportives. Devant une tendinopathie visiblement non mécanique, il faut rechercher une cause médicamenteuse que l’on retrouve par exemple lors d’une prise de fluoroquinolones ou de corticostéroïdes.

Tendinopathie d'Achille

Diagnostic et traitement médical

Le diagnostic d’une tendinopathie d’achille est clinique la plupart du temps, mais peut nécessiter une échographique afin de préciser l’importance des lésions.

Devant une pathologie mécanique non inflammatoire, une prise en charge mécaniste reste de mise où la kinésithérapie tient une place essentielle, et où les anti inflammatoire per os sont initialement inappropriés. De plus, le voltarène gel, prescrit presque systématiquement en cas de « tendinite » s’avère particulièrement inefficace et l’apport parfois constaté reviens plus au massage nécessaire à l’application du gel qu’au principe actif de ce dernier.

Traitement kinésithérapique

Les formes chroniques de pathologies tendineuses sont de fait, longues et difficiles à prendre en charge. Mais les études scientifiques actuelles nous permettent de dégager des moyens efficaces parmi la pléthore d’appareils inefficaces (ondes électro-magnétiques, laser, ultrasons…) et de techniques issues des pseudo-sciences (acupuncture, myothérapie, homéopathie…).

Un traitement kinésithérapique bien conduit peut se décomposer ainsi :

  • recherche des facteurs de risque
  • conseils de bon sens
  • responsabilisation du patient
  • physiothérapie
  • kinésithérapie

Une tendinopathie chronique nécessite environ 2 mois de rééducation soit une vingtaine de séances, que l’on peut diviser de la sorte :

  • 1ère phase – antalgique (environ 1 mois et 8 séances) – soins passifs à base d’ondes de choc et de correction des facteurs de risque (8 séances) :
    • vélo ergomètre
    • ondes de choc radiales
    • étirements
    • électrothérapie
    • Drainage
  • 2ème phase – renforcement excentrique (environ 1 mois et 12 séances) – rééducation active où le renforcement excentrique du triceps sural constitue le travail principal (12 séances) :
    • vélo elliptique
    • renforcement excentrique
    • étirement
    • taping

Rechercher et correction des facteurs

Lorsque la recherche des facteurs favorisant n’a pas été faite par le médecin en amont, il est du devoir du kinésithérapeute de détecter les éléments physiques susceptibles de participer à l’installation de lésions tendineuses. Une fois ces facteurs identifiés, nous orienteront le patient vers tel ou tel praticien (podologue, dentiste) pour corriger le ou les facteurs en question. On peut par exemple citer comme facteurs de risque des tendinopathies calcanéennes :

  • troubles posturaux
  • défaut d’entrainement
  • technopathie
  • inégalité de longueure des membres inférieurs
  • pathologie à distance

Conseils logiques et responsabilisation du patient

Quelques conseils simples mais de bon sens peuvent s‘avérer particulièrement utiles aux patients. Ces conseils semblent évidents mais ne le sont pas forcément pour le vulgum pecus. Malheureusement, la politique du volume en médecine moderne ne permet pas de prendre le temps nécessaire à donner des conseils aux patients. Parmi les conseils utiles retenons :

  • activité infra douloureuse autorisée mais pas au delà
  • port de talons ou prescription de talonnettes
  • entretien physique en attendant la reprise pour éviter toute prise de poids
  • conseils d’hygiène de vie
  • pratiquer des étirements régulièrement

Il paraît aussi primordial de responsabiliser le patient sur la guérison lui rappelant qu’il est un acteur important de la guérison en respectant avec rigueur nos consignes.

Physiothérapie

La première phase du traitement rééducatif repose sur la physiothérapie mais pas n’importe laquelle. En effet, tous les agents physiques n’ont pas prouvés leur efficacité contre placebo et ne méritent pas plus de perte de temps pour les thérapeutes comme pour les patients. Le seul traitement physiothérapique de choix dans le cadre de tendinopathies d’achille est la thérapie par ondes de choc. En effet, on agit sur 2 leviers : à la fois sur la douleurs et sur la cicatrisation. Le traitement doit s’étaler sur 1 mois environ à raison de 1 à 2 fois par semaines pour un total de 6 à 8 séances pour une tendinopathie rebelle. Les paramètres pour un tendon achilléen sont les suivants : 2500 coups à 10 hertz et à une puissance de 2 à 5 bars suivant la tolérance du sujet. Pour une enthésopathie, la douleur sera mieux supportée à 20 hertz, 1 à 3 bars pour 2500 coups toujours.

L’électrothérapie est plus occupationnelle qu’efficace sur les tendinopathies. L’utilisation du TENS aura bien entendu une action de gate control diminuant la douleur à court terme mais cela n’aura aucune incidence sur la structure même du tendon. L’électrothérapie ne doit donc pas se substituer aux autres moyens kinésithérapiques.

Quant aux autres agents physiques, les études scientifiques ne font pas ressortir d’efficacité significative sur les tendinopathies chroniques. Parmi ces techniques : ultrasons, laser, courants électriques haute fréquences.

Kinésithérapie

La kinésithérapie aura pour but d’optimiser la cicatrisation activée par les ondes de choc et de maintenir un conditionnement physique malgré l’impossibilité de travailler en charge et en explosivité.

Lors de la première phase de la rééducation, qui rappelons-le repose sur la thérapie par ondes de choc et autres soins antalgiques, nous insisterons sur les étirements du tendon d’Achille qui permettront d’orienter au mieux les néofibres du tendon. La lutte contre le déconditionnement physique se fera par exemple sur vélo ou en piscine en respectant toujours la règle de la non douleur.

La deuxième phase est une phase active de renforcement excentrique du triceps sural à raison de 3 fois par semaine. La posologie sera adapter à la tolérance du sujet. A côté de cela, les étirements seront poursuivis et l’entrainement physique sera intensifié en se rapprochant progressivement des sports en charges (vélo elliptique…)

Evolution

On estime que la cicatrisation surviendra entre 6 à 8 semaines après la dernière séance d’ondes de choc (selon l’âge du patient), ce qui fait un délai d’absence global d’environ 2 mois et demi – 3 mois. Une fois ce délai atteint, La reprise sportive s’effectuera progressivement en limitant le travail explosif dans un premier temps. Toute reprise précoce risquera d’entrainer une récidive plus tenace à la guérison. En cas d’échec de ce traitement, on conseillera plutôt comme alternative, l’injection de PRP aux infiltrations de corticoïdes.

Autres techniques

Certaines techniques discutables méritent d’être décrites

  • la cryothérapie : à un stade chronique, l’usage de la cryothérapie ne semble pas être judicieux. En effet, le froid est un réducteur des réactions bio-chimiques et réduit également la résistance à l’étirement.
  • le MTP : le MTP est intéressant dans le cadre de tendinopathies tant sur le plan trophique que sur le plan de la douleur. Cependant il n’est pas validé scientifiquement du fait de la difficulté de quantifier et de reproduire un tel massage.
  • le drainage du mollet : le drainage des déchets induits par l’application d’ondes de choc semble théoriquement correct, qu’il soit manuel ou électrique.
  • le taping : les bandes de tape appliqué sur le tendon entre 2 séances de kiné est conseillé afin de favorisé les échanges locaux. De plus il aura un effet placebo non négligeable au moment de la reprise du sport.

Conclusion

Les tendinopathies chroniques sollicitent suffisamment d’énergie et de temps pour ne pas perdre plus de minutes à appliquer des traitements pas plus efficaces qu’un placebo. Les résultats assez décevants des peignages chirurgicaux et les risques secondaires des infiltrations font encore de la kinésithérapie le traitement conservateur de choix, mais à condition qu’elle suive les études réalisées sur le sujets et maintenant relativement nombreuses. Nous avons en plus de celui de technicien, un rôle de conseiller pour accompagner au mieux nos patients vers la guérison.