Les ondes de choc pour traiter les tendinopathies

Les ondes de choc dont nous parlons sont des ondes de choc extra-corporelles qui regroupent les Ondes De Choc Radiales (ODCR, RSWT en anglais : radial shockwave therapy) et les Ondes De Choc Focales (ODCF, ESWT en anglais : extracorporeal shockwave therapy). Les anglo-saxons opposent donc à tort les RSWT aux ESWT (qui représentent pour nous les ODCF) alors que ondes de choc extra-corporelles est le terme générique des ondes de choc utilisées en orthopédie et comprenant les ODCR et les ODCF.

 

Pièce à main radiale

En tant que praticien clinicien, on se retrouve souvent impuissant devant une tendinopathie chronique. Que ce soit une pathologie plantaire, calcanéenne, patellaire ou encore epicondylienne, nous avons souvent affaire à des patients désespérés qui ont tout essayé sans résultat durable. Car si les AINS sont parfois réducteurs de la douleur à court terme, en aucun cas ils agissent favorablement sur la structure tendineuse, et la douleur réapparait à la fin du traitement anti-inflammatoire. Les tendinopathies consécutives à des surmenages mécaniques sur des tissus fragilisés par de multiples facteurs intrinsèques et extrinsèques ne sont pas des pathologies inflammatoires. Les AINS voient donc leur rôle réduit à celui de « cache misère » dont les patients prennent conscience après plusieurs cures vaines. Les infiltrations de corticoïdes répondent à la même logique mais elles sont intéressantes dans les cas bien particuliers où le patient recherche une réduction de la douleur immédiate pour obligation professionnelle ponctuelle ou chez un sportif qui veut participer à l’ultime compétition pour laquelle il s’est préparé toute la saison.

Beaucoup d’appareils ont été conçu pour vaincre ces tendinopathies rebelles, mais les propriétés physiques de ces appareils (ondes électromagnétiques, radiofréquences, ultrasons…) n’ont pas donnés de résultats probants. En revanche la principale technique manuelle pour traiter les lésions tendineuses (MTP) présente une efficacité relative malgré des fondements théoriques réels. Le MTP a cependant beaucoup d’inconvénients et d’inconfort pour le praticien (douleur, fatigue, temps). De plus cette technique n’est pas quantifiable et donc pas reproductible d’une séance à l’autre. C’est pour ces raisons que l’étude de cette technique est méthodologiquement très complexe et que les scientifiques se heurtent à des limites et les kinésithérapeutes à des controverses. Malgré tout, le MTP a fait preuve de son efficacité à long terme à l’inverse des infiltrations comme le démontre l’étude de SCHMIDT portant sur 185 patients. Ce dernier a comparé un traitement à base de corticoïdes sous forme d’infiltrations, à un traitement manuel (MTP) et à une guérison naturelle. Ses résultats sont les suivants :

A 6 semaines A 52 semaines
Infiltration(s) 92 % de succès 62 % de succès
MTP 47 % de succès 91 % de succès
Aucun traitement 32 % de succès 83 % de succès

Cela fait ressortir l’efficacité à court terme des corticoïdes et l’efficacité à long terme du MTP. On s’aperçoit également qu’un tendon infiltré se porte moins bien à un an qu’un tendon non traité.

Les ondes de choc ont été utilisées à des fins traumatologiques en Europe à partir de la deuxième moitié des années 90. Mécaniquement, leurs effets sont similaires à ceux du MTP mais en étant quantifiables, programmables et non chronophages. Les données littéraires donnent des taux de réussite compris en moyenne entre 70 et 80 % (74 % pour DE LABAREYRE, 75 à 80 % pour BRUNET – GUEDJ, plus de 70 % pour ROZENBLAT).

Les ondes de choc vont agir sur deux points essentiels : la cicatrisation et la douleur.

La cicatrisation

Le tendon est une structure anatomique au métabolisme particulièrement faible. Si certains auteurs disent aujourd’hui que la vascularisation tendineuse est sous estimée, rappelons que le réseau vasculaire des tendons est périphérique et que les lésions sont souvent profondes ce qui témoignent d’une hypo-vascularisation à ce niveau. De plus, le calibre des artérioles cheminant dans le mésotendon est particulièrement faible et il est fort compréhensible qu’à partir d’un certain âge la lumière de ces artérioles soit réduite à néant. Si on prend l’exemple du tendon calcanéen, sa vascularisation est indirecte et il devient donc le moins bien approvisionné lors de l’altération des vaisseaux. Le but des ondes de choc sera de percuter ce tendon pour le stimuler et entrainer une hyperhémie profonde pour apporter de la matière. Les ondes de choc ont ici un rôle trophique en tendant à relancer un processus cicatriciel inflammatoire.

La douleur

Il se développe dans certains cas de tendinopathies chroniques (bien visibles sur plusieurs teninopathies calcanéennes) un réseau neuro-vasulaire périphérique responsable d’hyperalgies que l’on retrouve à la palpation. Les ondes de choc ont un double rôle à jouer sur ce point puisqu’elles vont briser certaines fibres sensitives et donc réduire durablement la douleur. Mais les ondes de choc vont aussi permettre de désensibiliser cette zone en repoussant le seuil douloureux. C’est pour cette raison qu’un traitement doit être douloureux voire très douloureux. Car la douleur des tendons n’est pas liée à l’inflammation mais à la présence de ce réseau neuro-vasculaire qui correspond à des tentatives permanentes et répétées de cicatrisation. Le patient et nous constatons très bien que sa tolérance au traitement augmente à chaque séance.

L’effet cicatrisant des ondes de choc est essentiel puisqu’il concerne le fond du problème. Mais le traitement symptomatique n’est pas non plus négligeable sur des tendons hyperalgiques et invalidants. Il est important pour le praticien de tenir compte dans les formes chroniques de la composante psychologique de la douleur qui tient une place toute particulière dans le cadre des maladies professionnelles.

Même si cela est frustrant, il est important de se faire à l’idée que nous avons principalement affaire à des structures tendineuses dégénératives et anciennes et que l’indolore parfaite sera difficile à obtenir. Car aujourd’hui il est très prétentieux de promettre la guérison parfaite d’une tendinopathie chronique. Mais le passage d’une douleur à la sensation de gène et la possibilité de reprendre son activité (sportive ou professionnelle) doivent être vécues comme une victoire par le thérapeute et par le patient (EVA < 2).

Les paramètres

Si l’efficacité des ondes de choc a pu être prouvée, peu d’éléments scientifiques nous sont apportés par la littérature en ce qui concerne le paramétrage des ondes de choc en fonction de la localisation des tendinopathies. C’est l’expérience et le bon sens du thérapeute qui devront donc déterminer ces derniers.

Le nombre de séances

Il est souvent limité à 6 voire 9 séances dans le cadre d’études afin de supprimer la notion de dépendance temps. Mais il semble logique qu’une tendinopathie évoluant depuis 3 mois nécessite moins de séances qu’une tendinopathie vieille de plus de 3 ans. La vraie question est la suivante : à combien faut il limiter le nombre de séances d’ondes de choc ?

La fréquence

Une fréquence de 10 hz environ semble donner les meilleurs résultats en ce qui concerne les tendons.

Le nombre de coups

A juger en fonction de la surface à traiter : entre 500 (pour un traitement ponctuel) et 3000.

La force de frappe

A adapter à la sensibilité du sujet qui évoluera au cours des séances.

Appareil d'onde de choc Masterpuls MP100 Ultra

Les ondes de choc constituent un outil indispensable dans le traitement des tendinopathies chroniques pour lequel les exigences thérapeutiques en terme de résultats doivent être relatives (EVA < 2). En effet la persistance d’une « gène » n’interférant pas sur l’activité ou la performance physique ne doit pas être interprétée comme un échec, d’autant plus que l’ancienneté de la tendinopathie est importante. En 2003 PEERS a comparé un traitement chirurgical à un traitement par ondes de choc extra-corporelles sur des tendons patellaires et a conclu qu’il n’y avait pas de différence significative entre les deux en terme d’efficacité. Avec en plus l’avantage pour les ondes de choc d’être non invasives ce qui limite indéniablement le risque de complications. Les ondes de choc donnent aussi de meilleurs résultats qu’un traitement anti-inflammatoire et sans provoquer d’effets indésirables (CROWTHER, 2002).

Tout cela peut se résumer par un constat simple : les ondes de choc représentent actuellement l’outil thérapeutique des tendinopathies non invasif le plus efficace.

Traitement actuel des tendinopathies

  • Correction des facteurs de risque
  • Repos relatif (non absolu)
  • Etirements
  • Renforcement excentrique
  • Ondes de choc extra-corporelles

Outils thérapeutiques n’ayant pas prouvés leur efficacité

  • Ultrasons
  • Radiofréquences (Tecarthérapy…)
  • Ondes électromagnétiques (lasers…)